题
记
2025年6月23日，王雪梅副教授通过国医在线名医师带徒传承发展中心开展专题临床带教工作，镇沅县中医医院、景谷县中医医院、华坪县中医医院、景谷县人民医院、泸西县中医医院5家医院10余名拟候选徒弟参加学习。现分享病案如下：
病案提供：华坪县中医医院骨伤科 李华祥
一、病案分享
【病例】
口糜。
展开剩余84%【患者资料】
患者李XX，女，62岁。
【主诉】
因“反复双侧膝关节疼痛伴活动不利1年余”于2025年04月08日入院。
【现病史】
患者近一年来反复出现双膝关节疼痛，行走活动不利，上下楼梯时明显，下蹲及起立困难，曾多次到本县内诊所及医院就诊并行输液、针灸等治疗，具体诊治不详，每次治疗后症状可缓解。
近2周以来上诉症状再发加重，伴双侧足踝部肿痛，行走活动困难，遂到我院就诊，门诊以“膝关节骨性关节炎”收住院。
患者本次发病以来，精神稍差，乏力，纳眠欠佳，大小便正常。
【既往史】
有“慢性胃炎”病史10余年，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认传染病病史，10年前曾行“胆囊切除术”，无重大外伤史及输血史，无药物过敏史。
【入院查体】
体型消瘦，精神稍差，舌质红，苔薄白而润，脉细。生命征平稳，心肺腹无异常。
专科检查：脊柱生理弯曲存在，无明显畸形。双侧膝关节、踝关节皮肤完整，未见明显畸 形。左踝部、足部皮温高于右侧，肿胀明显，触痛。双侧膝关节内、外侧膝眼及髌骨周围压痛明显，左侧疼痛较为明显，膝关节屈伸活动受限，浮髌试验（-），抽屉实验（+），研磨试验（+），4字试验（+）。双下肢无水肿，足背动脉感觉正常。足背动脉搏动可，趾端感觉、血循可。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
2025年4月9日血常规：白细胞计数1.8×10^9/L↓、红细胞计数3.31×10^12/L 、血红蛋白测定99.00g/L↓、血小板计数151.00×10^9/L↓、中性粒细胞百分比56.40%↓、中性粒细胞计数1.03×10^9/L↓、淋巴细胞直接计数0.70×10^9/L↓、单核细胞直接计数0.10×10^9/L↓、嗜酸性粒细胞直接计数0.01×10^9/L↓、嗜碱性粒细胞直接计数0.01×10^9/L↓、血小板分布幅16.70fL↑；尿酸358umol/L。
2025年4月8日DR胸部正位，DR膝关节左侧膝关节正侧位，DR踝关节左踝关节正侧位：右下肺斑片状模糊阴影，考虑陈旧性病灶，请结合临床；心、膈未见异常X线征象；左膝关节退行性关节炎；左侧踝关节骨质改变，类风湿性关节炎，请结合实验室检查。
2025年4月9日腹部超声检查（肝、胆、胰、脾、肾）：1.肝囊肿；2.双肾结石。
【入院诊断】
中医诊断：痹证类病；证型：血瘀气滞证。
西医诊断：1、双侧膝关节骨膝关节病。2、痛风性关节炎待诊。3、白细胞及中性粒细胞减少原因待查。4、轻度贫血；5、慢性胃炎。
【治疗经过】
入院后予止痛、关节腔注射“玻璃酸钠注射液”、理疗，口服“利可君片”升白细胞，皮下注射“人粒细胞刺激因子注射液”升中性粒细胞等对症支持治疗。
入院后第二天患者补充叙述近1周来出现多处口腔溃疡疼痛，伴口干，纳差，眠差，便秘。查体见：口腔内多个白色溃疡，嘴唇干，舌质红，苔薄白，脉细。
补充诊断：口糜；证型：阴虚火旺证。
予“知柏地黄丸”加减内服，方药如下：
生地黄15g；山药20g；山茱萸15g；茯苓20g；泽泻15g；牡丹皮12g；栀子15g；黄芩12g；知母15g；黄柏12g；麦冬15g；玉竹15g；甘草10g。
服用2付后患者口腔溃疡无好转，并有加重趋势。
【调整诊断】
口糜；证型：虚阳上浮证。
中医辨证思路：患者肾阳不足，虚阳上浮，故见口糜，口干，纳差，乏力，舌质红，苔薄白而润，脉细。
治疗：“潜阳封髓丹”加味，具体方药如下：
附片配方颗粒15g；肉桂配方颗粒12g；砂仁配方颗粒15g；醋龟甲配方颗粒15g；黄柏配方颗粒12g；太子参配方颗粒20g；白术配方颗粒15g；麦冬配方颗粒15g；醋五味子配方颗粒12g；黄芪配方颗粒20g；炙甘草配方颗粒10g。
2付内服。
【治疗效果】
服药1天后口腔溃疡明显好转，口干纳差症状明显好转，服完2付后口腔溃疡疼痛消除，逐渐愈合。
【专家病案分析】
二、提问与解答
▶学员提问1：
怎样真正辨清疾病阴阳？
▶ 学员提问2：
该患者的治疗是药物疗效还是碰巧自愈。
专家简介：王雪梅
云南中医药大学基础医学院，副教授，硕士研究生导师。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师郑进教授继承人。高等学校中医学类专业核心课程中医诊断学课程联盟理事，世界中医药联合会中医诊断学专业委员会理事，云南省高等学校青年骨干教师，中国研究型医院学会中西医结合呼吸专业委员会委员
擅长：呼吸系统疾病、消化系统疾病、心脑血管疾病、心身疾病、妇科疾病、儿科疾病、皮肤科疾病。
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